Amateur-Box-Verband

Land Brandenburg e.V.

Ärztliche Untersuchung nach Schutzsperre.

Nach Ablauf der angeordneten Sperre bei k.o. sind folgende ärztliche Befunde für die Beurteilung der

Boxtauglichkeit zu erheben:

Name : Vorname: Geburtstag:

Wohnort : Verein:

Untersuchungsbefund:

Neurologisch : 1. Hirnnerven: intakt ? Wenn Ausfälle vorhanden, Beschreibung derselben.

2. Augen: Pupillen rund: ja / nein Pupillenweite: gleichseitig ja / nein

Pupillenreaktion auf Licht und Convergenz: ja / nein

Nystagmus: ja / nein

3. Eigenreflexe der Extremitäten auslösbar und seitengleich : ASR: ja / nein

PSR : ja / nein

USR: ja / nein

BSR: ja / nein

4. Romberg

Ohren Trommelfelle beiderseits

Umgangssprache

Herz-Kreislauf: Herzrhythmus: Frequenz: RR:

Beurteilung: Boxtauglich: Ja / Nein

Ort, Datum Unterschrift und Stempel des

Untersuchenden Arztes

Zustimmung der Boxtauglichkeit:

Ort, Datum Unterschrift Vereinsarzt oder

Verbandsarzt